BUKU
TAMU
- Isilah dengan jujur demi keselamatan bersama.
- Diisi min 1x24 jam sebelum kedatangan.
IDENTITAS DIRI
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Apakah anda memiliki keluhan demam?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki keluhan nyeri telan?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki keluhan batuk?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki keluhan nafas pendek / sesak nafas / nafas terasa berat?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki riwayat kontak dengan seseorang yang terkonfirmasi / Positif COVID-19? (5 hari terakhir)?
1. Tinggal serumah
2. Kontak face-to-face, misalnya : bercakap-cakap selama beberapa menit
3. Terkena batuk
4. Berada dalam radius 2 meter selama lebih dari 15 menit dengan kasus terkonfirmasi
5. Kontak dengan cairan tubuh kasus terkonfirmasi
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki keluhan demam?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki keluhan nyeri telan?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki keluhan batuk?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki keluhan nafas pendek / sesak nafas / nafas terasa berat?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki riwayat kontak dengan seseorang yang terkonfirmasi / Positif COVID-19? (5 hari terakhir)?
1. Tinggal serumah
2. Kontak face-to-face, misalnya : bercakap-cakap selama beberapa menit
3. Terkena batuk
4. Berada dalam radius 2 meter selama lebih dari 15 menit dengan kasus terkonfirmasi
5. Kontak dengan cairan tubuh kasus terkonfirmasi
Ya
Tidak
K I R I M
