Form Pendaftaran Pemeriksaan Sampel BBLKL

Nama Institusi (*)

Kode Faskes

Nama Pengirim (*)

Telp (WA Aktif). Pastikan ditulis dengan benar untuk Pengiriman Hasil Telp (WA Aktif)
Pastikan ditulis dengan benar untuk Pengiriman Hasil

Email (*)

Alamat Lengkap (*)

Provinsi (*)

Kab / Kota (*)

Kategori Sampel (*)

Tanggal Pengiriman Sample (*)

Mekanisme Pengiriman Sample (*)

Ekspedisi

Nama Petugas Pengantar / Pengirim Sampel

Telp Petugas Pengantar / Pengirim Sampel

BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN LINGKUNGAN